|
|
GÖĞÜS-KALP-DAMAR
ANESTEZİ VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
ÜYELİK BAŞVURU FORMU
|
|
|
Başvuru Tarihi
|
...../...../20.....
|
fotoğraf
|
|
Adı ve Soyadı
|
|
|
|
Uzmanlık Dalı
|
|
|
Uzmanlık Diploma
|
|
|
Uzman Olduğu Kuruluş
|
|
|
Son Çalıştığı
Kuruluş adresi
|
|
|
Ev Adresi
|
|
|
Haberleşme Adresi
|
|
.......................................................................................................................
|
|
İş: 0......./...................
Fax: 0......./...................
Cep: 0......./................... Ev:
0......./...................
Email:
.........................................@.........................................
Bu mail adresi spam
botlara karşı korumalıdır, görebilmek için Javascript açık olmalıdır
|
|
|
Göğüs Kalp Damar
Cerrahisi Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği tüzüğü gereğince üyeliğe kabulümü
rica ederim.
|
İmza
|
|
|
|
|
|
|
(Bu kısım dernek
sekreterliği tarafından doldurulacaktır.)
Yıllık Üyelik Aidatı: 5 YTL Meblağın Türkiye İş Bankası
Şaşkınbakkal Şubesi 1066 - 427894 no`lu Dernek hesabına yatırılması rica
olunur.
Yazışma Adresi: Prof. Dr. Fatma AŞKAR- Uz. Dr. Türkan
ÇORUH Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Klinik Şefi 81010 Haydarpaşa/İSTANBUL
Tel: 0 216 349 91 20 (13 hat)-4041, 2306 Fax: 0 216 337 97
19
NÜFUS CÜZDANI SURETİ
|
Seri:
.................. No: .....................
|
|
TC KİMLİK:
................................
|
|
Soyadı:
|
|
|
Adı:
|
|
|
Baba Adı:
|
|
|
Ana Adı:
|
|
|
Doğum Yeri:
|
|
|
Doğum Tarihi:
|
|
|
Dini:
|
|
|
Medeni Hali:
|
|
|
İl:
|
|
|
İlçe:
|
|
|
Mahalle - Köy:
|
|
|
Cilt No: ............ -
.................. Aile Sıra No: ................ Sıra No:
.....................
|
|
Veriliş Nedeni:
|
|
|
Kayıt No:
|
|
|
Veriliş Tarihi:
|
|
Not: Üyelik başvuru formuna iki adet vesikalık resim
eklenmesi gerekmektedir.
www.gkda.org.tr
|
